- Massas mediastinais não são incomuns em cães e gatos e são frequentemente identificadas na radiografia torácica de pacientes com sinais clínicos como tosse e dispneia. Diferenciar massas de origem mediastinal e pulmonar é fundamental para a determinação de diagnósticos diferenciais, direcionamento de outros métodos diagnósticos e planejamento terapêutico.
- As neoplasias mediastinais mais comuns em cães e gatos incluem linfoma (multicêntrico ou mediastinal), timoma, tumores ectópicos da tireoide e tumores de base cardíaca. Entre as etiologias não neoplásicas estão linfoadenopatia reativa, cisto branquial, neoformações esofágicas infecciosas (ex: espirocercose), abscessos, hematomas e hérnias.
- Para massas pulmonares, os principais diferenciais incluem processos neoplásicos (primários ou metastáticos) e causas não neoplásicas como abscesso, hematoma e granuloma.
- Como na radiografia há significativa sobreposição de estruturas anatômicas pulmonares e mediastinais em todas as projeções, essa diferenciação pode ser desafiadora em alguns casos.
Pesquisadores da Universidade da Gergia publicaram uma investigação sobre o assunto no Veterinary Radioloogy & Ultrasound, em janeiro de 2020. Vamos conhecê-lo?
O estudo teve dois objetivos:
- Determinar a concordância entre radiografia e tomografia computadorizada na classificação da origem das massas (mediastinal ou pulmonar).
- Identificar características radiográficas que auxiliem nessa diferenciação.
Desenho do estudo
- Estudo retrospectivo, observacional, transversal.
- Foram selecionados 75 cães e gatos do University of Georgia Veterinary Teaching Hospital que apresentavam massa pulmonar e/ou mediastinal, com radiografia e tomografia realizadas com no máximo 35 dias de intervalo, e diagnóstico confirmado por citologia, histopatologia ou necropsia.
- Massa foi definida como estrutura com aproximadamente 3 cm ou mais.
- As radiografias foram avaliadas por três revisores de forma cega e independente, utilizando 21 critérios radiográficos relacionados à localização no tórax (linha média ou lateral; cranial, médio ou caudal; dorsal ou ventral), definição das margens, opacidade e relação com estruturas adjacentes (deslocamento de estruturas mediastinais, obliteração de vasos pulmonares, brônquio em permeio à massa, broncogramas aéreos, entre outros).
Resultados
- A diferenciação radiográfica de massas pulmonares e mediastinais mostrou-se difícil, com acurácia e concordância inter e intraobservador apenas moderadas.
- A TC alterou a classificação da origem da massa em aproximadamente 1 a cada 3 casos em relação à avaliação radiográfica.
- Porém, a TC não foi um teste perfeito, houve uma taxa de erro de 4% quando comparada à histopatologia.
- Na análise univariável, cada critério foi testado isoladamente e vários atingiram significância estatística (P < 0,05), entre eles: localização na linha média, lateral à linha média, deslocamento de estruturas mediastinais, broncogramas aéreos, brônquio em permeio, obliteração de vasos pulmonares e localização cranial, média, caudal, dorsal e ventral.
- No entanto, critérios que parecem significativos isoladamente podem estar correlacionados entre si. Por exemplo, uma massa lateral e caudal (pulmonar) naturalmente tem maior probabilidade de mostrar brônquio em permeio e obliteração vascular. Para determinar quais critérios possuíam valor preditivo independente, foi necessária uma análise multivariável, na qual todos os critérios significativos foram incluídos simultaneamente no mesmo modelo estatístico.
Após essa análise, dos 21 critérios avaliados, apenas três mantiveram significância estatística:
- Para origem mediastinal: deslocamento de estruturas do mediastino pela massa (OR = 16,9). Ou seja, quando uma massa desloca individualmente estruturas como traqueia, esôfago ou vasos, as chances de ser de origem mediastinal são quase 17 vezes maiores em comparação com massas que não provocam esse deslocamento.
- Para origem pulmonar: localização lateral à linha média (OR = 20,1) e em tórax caudal (OR = 138). Ou seja, massas laterais à linha média têm chance aproximadamente 20 vezes maior de serem pulmonares, enquanto a localização em tórax caudal eleva essa chance em mais de 100 vezes. Porém, o OR de 138 deve ser interpretado com cautela: seu intervalo de confiança foi extremamente amplo (5,7 a >1000), indicando que, embora a associação seja real e forte, a estimativa é imprecisa, devido ao pequeno número de massas mediastinais localizadas no tórax caudal na amostra.
- Os casos classificados incorretamente pela TC eram neoplasias pulmonares categorizadas como mediastinais, estavam localizadas na linha média do tórax caudal e provocavam deslocamento esofágico, mimetizando uma origem mediastinal.
Projeções lateral e ventrodorsal do tórax de paciente felino com dispneia. Há significativa opacificação homogênea cranioventral, associada ao acentuado deslocamento dorsal da traqueia. Há indícios de efusão pleural, porém a projeção ventrodorsal sugere discreta quantidade (o que também foi confirmado pela ultrassonografia). Conclui-se, portanto, que o deslocamento traqueal foi promovido principalmente pela neoformação (massa). Esse paciente recebeu diagnóstico de linfoma.
Conclusão:
- O raio-x é eficiente para identificar a presença de massas intratorácicas, mas tem limitações para definir com precisão a origem mediastinal ou pulmonar.
- O estudo identificou três aspectos radiográficos estatisticamente significantes para classificação da origem da massa:
- Se a massa desloca estruturas mediastinais, é de provável de origem mediastinal.
- Se estiver lateralizada ou em tórax caudal, é de provável origem pulmonar.
- Mas esses critérios também possuem limitações. Uma massa mediastinal pode se apresentar lateralizada ou em tórax caudal e uma massa pulmonar também pode promover deslocamento de estruturas mediastinais. Por isso, esses critérios ajudam a priorizar, mas não são absolutos.
- A tomografia computadorizada permite refinar essa avaliação, contribuindo para a determinação da origem, análise de invasão vascular e relação com estruturas adjacentes. Mas também não constitui método definitivo.
- A confirmação definitiva da origem e da natureza da lesão depende exclusivamente da análise histopatológica.
Referência: Ruby J, Secrest S, Sharma A. Radiographic differentiation of mediastinal versus pulmonary masses in dogs and cats can be challenging. Vet Radiol Ultrasound. 2020;61(4):377-385. doi:10.1111/vru.12859
