O raio-x do tórax é um dos exames complementares mais importantes na triagem de pacientes com sintomas respiratórios. Seja para investigar uma tosse crônica, avaliar dispneia aguda ou monitorar a progressão de uma neoformação, o exame oferece informações valiosas de forma rápida e não-invasiva. No entanto, a qualidade do diagnóstico depende diretamente da interpretação das imagens.
____Em relação a esse assunto, em 2009, Peter V. Scrivani, do College of Veterinary Medicine da Cornell University, publicou um artigo na Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice propondo uma abordagem não convencional para avaliação radiográfica dos pulmões de cães e gatos. A proposta não descarta o que já se sabia, mas reorganiza as prioridades da análise radiográfica com base em evidências atuais e no alinhamento com a terminologia utilizada na medicina humana. Vamos conhecer?
A abordagem tradicional e suas limitações
A abordagem tradicional foi consolidada entre as décadas de 1970 e 1980. Nesse modelo, as doenças pulmonares são classificadas com base na suposta localização microscópica das lesões em padrão alveolar, intersticial (estruturado e não estruturado) e bronquial. A ideia era que o aspecto radiográfico correspondesse diretamente ao compartimento anatômico afetado pela doença.
Scrivani argumenta, no entanto, que essa correlação não é confiável, pois na imagem há sobreposição de estruturas anatômicas em todas as projeções e várias doenças pulmonares afetam múltiplos compartimentos anatômicos simultaneamente, tornando a classificação uma simplificação imprecisa. Ele ressalta que esse entendimento já é reconhecido na medicina humana, especialmente com o avanço da tomografia computadorizada e sua correlação histopatológica.
A proposta de Scrivani
Diante dessas limitações, o autor propõe que a interpretação radiográfica pulmonar seja baseada em três aspectos principais, avaliados de forma sequencial e integrados ao contexto clínico do paciente:
1. Opacidade e expansão pulmonar
O primeiro passo é avaliar a opacidade do pulmão (normal, aumentada ou diminuída), em conjunto com o grau de expansão pulmonar. Há três possíveis cenários:
a) Opacidade aumentada + expansão pulmonar completa: significa que há doença pulmonar real.
b) Opacidade aumentada + expansão pulmonar incompleta (atelectasia): pode significar que há doença pulmonar real ou atelectasia relacionada à anestesia, decúbito ou fase expiratória.
c) Opacidade diminuída + expansão pulmonar normal: pode estar relacionado aos aprisionamento de ar (como ocorre, por exemplo, na asma felina ou doença pulmonar obstrutiva crônica), hipoperfusão ou enfisema pulmonar.
2. Distribuição macroscópica das lesões
O segundo aspecto é a localização anatômica visível da lesão no pulmão. Segundo o autor, esse critério auxilia na elaboração de listas de diagnósticos diferenciais. Por exemplo, a distribuição cranioventral das lesões pulmonares pode resultar da ação da gravidade, favorecendo diagnósticos diferenciais como pneumonia aspirativa ou hemorragia. Os termos descritos no artigo:
a) Cranioventral: afeta os lobos craniais e médio direito, pode ser resultado da influência da gravidade nos processos patológicos.
b) Caudodorsal: afeta os lobos caudais e acessório.
c) Difusa: afeta todas as partes de todos os lobos pulmonares. Pode ser resultado da disseminação da doença por via hematógena ou pelas vias aéreas.
d) Lobar: lesão restrita a um único lobo inteiro.
e) Focal: lesão única bem definida, sugere processos como neoplasia, abscesso, granuloma, cisto, hematoma ou bulla. Passa a ser denominada localmente extensiva quando possui bordas mal definidas ou em forma de mancha, aspecto que pode resultar de atelectasia (caso associada) ou de característica infiltrativa da lesão.
f) Multifocal: múltiplas lesões com pulmão normal entre elas.
g) Assimétrica: distribuição que não se encaixa nas categorias anteriores, com evidente assimetria entre os lados. Pode estar relacionada a processos que podem ocorrem aleatoriamente no parênquima pulmonar, como inflamação, neoplasia ou trauma.
3. Aparência da opacidade
O terceiro aspecto é a descrição de como a opacidade aparece na imagem. É aqui que a diferença terminológica fica mais evidente. Em vez de usar termos que implicam localização histológica (alveolar, intersticial, bronquial), o autor propõe adoção de termos descritivos menos específicos, que refletem o que o radiologista de fato observa.
a) Consolidação: refere-se a uma opacificação homogênea que obscurece completamente as margens dos vasos pulmonares e paredes das vias aéreas, podendo ou não apresentar broncogramas aéreos. Consolidação não é um diagnóstico final, mas indica que um exsudato ou outro produto da doença substituiu o ar alveolar, tornando o pulmão sólido. Quando a consolidação tem distribuição cranioventral, os principais diferenciais incluem pneumonia por aspiração ou broncopneumonia, hemorragia e neoplasia. Quando a distribuição é caudodorsal a difusa, os diferenciais incluem insuficiência cardíaca congestiva esquerda (edema pulmonar). Quando a consolidação é lobar, afetando um lobo inteiro, pode indicar pneumonia grave, torção de lobo pulmonar ou neoplasia.
b) Opacidade em vidro fosco (ground-glass opacity): é uma opacidade nebulosa que obscurece apenas parcialmente os vasos, podendo ser causada por preenchimento parcial dos espaços aéreos, espessamento intersticial ou aumento do volume capilar. Os diferenciais para opacidade aumentada em pulmão completamente expandido, seja consolidação ou vidro fosco, incluem pneumonia, neoplasia, hemorragia, edema pulmonar e doenças imunomediadas. A opacidade em vidro fosco frequentemente representa um estágio mais inicial ou mais brando da mesma doença que, em maior intensidade, produziria consolidação.
c) Padrão broncocêntrico: descreve uma opacidade centrada nos feixes broncovasculares, formando opacificações lineares e em formato de anel. O termo é preferido porque, radiograficamente, não é possível diferenciar espessamento da parede brônquica de espessamento do interstício broncovascular. Quando esse padrão tem distribuição difusa, os diferenciais incluem todas as causas de bronquite (alérgica, imunomediada, infecciosa, viral, bacteriana e parasitária), disseminação linfática de neoplasia e estágio inicial de insuficiência cardíaca congestiva esquerda.
d) Lesões focais são classificadas por tamanho e conteúdo: micronódulo (até 3 mm), nódulo (até 3 cm), massa (acima de 3 cm), bleba (coleção gasosa até 1 cm na pleura visceral), bulla (diâmetro acima de 1 cm com parede fina) e cavidade (coleção gasosa em uma consolidação, massa ou nódulo). Nódulos e massas focais sugerem como diferenciais neoplasia (primária ou metastática), abscesso, granuloma, hematoma ou cisto. Quando múltiplos nódulos estão presentes com distribuição multifocal, metástase pulmonar é o principal diferencial. ***O autor ressalta que essas classificações de tamanho foram estabelecidas para humanos e que o julgamento clínico deve ser exercido ao aplicá-las a cães e gatos.***
Conclusão
A proposta de Scrivani não representa um rompimento com a interpretação tradicional, já que os mesmos achados radiográficos continuam sendo observados e valorizados. O que muda é a forma de descrevê-los e organizá-los. Os três aspectos propostos pelo autor, integrados ao contexto clínico do paciente, tornam a interpretação radiográfica mais objetiva e clinicamente útil. Afinal, o objetivo final não é classificar padrões, mas sim auxiliar o veterinário a chegar a um diagnóstico e selecionar o melhor tratamento para o paciente.
Referência: Scrivani PV. Nontraditional Interpretation of Lung Patterns. Vet Clin Small Anim 39 (2009) 719–732.
